16歳の少女は,ケアと対応の制度の故障により,専門外精神科病棟から避難した後に死亡した.
A 16-year-old girl died after fleeing a non-specialist mental health ward due to systemic failures in care and response.
16歳の少女、エラム・フォード=ダンは2022年3月、病院のブルーフィン・パデアレス病棟から脱出して自殺した。 そこで彼女は精神疾患の治療を受けていた。
A 16-year-old girl, Ellame Ford-Dunn, died by suicide in March 2022 after escaping from Worthing Hospital’s Bluefin paediatric ward, where she was being treated for mental health issues.
一 登記官は,当該利用可能な精神医療施設の欠如,不適切な危険評価,機関間の協調性の欠如,不規則な看護手続,不備な患者議定書の規定により,当該専門医以外の病棟に彼女を置くことは不適切であると判断した.
An inquest found it was inappropriate to place her on a non-specialist ward due to a lack of available mental health beds, citing inadequate risk assessments, poor coordination between agencies, inconsistent nursing handovers, and a flawed missing patient protocol.
スタッフはすぐに 対応しなかった 彼女を捜すのに 59分かかりました 介護士は適切な指導や記録にアクセスできませんでした
Staff failed to respond promptly after she absconded, taking 59 minutes to locate her, and agency nurses lacked proper guidance and access to records.
サセックス大学病院NHS財団信託は 安全なケアを提供できなかったことを認め,20万ポンドの罰金を科しました.
The University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust admitted failing to ensure safe care and was fined £200,000.
検視官は,今後の死亡報告の防止を命じ,精神疾患の治療を待つ若者の継続的な危険性を強調している.
The coroner has ordered a prevention of future deaths report, highlighting ongoing risks for young people awaiting mental health treatment.