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flag 精神 的 に 重い 病気 に かかっ た ある 女性 は , 協調 作用 の 失敗 の ため に 死亡 し , 組織 的 な 改革 が 必要 に なり まし た。

flag 重度の精神疾患を持つ女性、ティーシャ・ダービーシャーの死に関する検死審問は、イプスウィッチ病院および関連サービスのケア調整のギャップを明らかにしました。 flag 彼女の自傷と複数の入院歴にもかかわらず、彼女の精神科医と一般医との間でのコミュニケーションの故障が彼女のGPに完全な危険レベルを気付かせなかった。 flag 捜査は,医療費が支給される連邦医療保険のケース会議プログラムが十分に活用されていないことを含め,より良いケアのための機会を逃したと述べ,近しい友人の喪失や,後に叱られた看護師との不適切な関係を含む心理社会的ストレス要因を強調した. flag 家族 の 成員 の 話 に よる と , 系統 的 な 失敗 と 心的 外傷 が 原因 で 死亡 し まし た。 flag 検視官は,今後の悲劇を防止するため,患者の検索プロトコルの改善と,医療の連携の強化を勧告した.

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